西藏追回違規(guī)使用醫(yī)保基金400多萬(wàn)元

　　西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局自成立以來(lái)，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，將加強(qiáng)基金監(jiān)管工作作為醫(yī)保工作首要任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金違法行為，高壓態(tài)勢(shì)正在形成并得到鞏固，基金安全得到有效防控。

　　充分發(fā)揮部門優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，強(qiáng)化部門綜合監(jiān)管合力，同時(shí)通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式引入第三方專業(yè)力量來(lái)彌補(bǔ)檢查力量的不足，有效整合了醫(yī)保基金監(jiān)管力量，監(jiān)管效果實(shí)現(xiàn)質(zhì)的提升。2021年9月23日至12月2日，自治區(qū)醫(yī)療保障局與自治區(qū)公安廳派出人員、第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員組成聯(lián)合檢查組，分為多個(gè)小組，通過(guò)數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式，對(duì)自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)藏醫(yī)院、西藏軍區(qū)總醫(yī)院、自治區(qū)第二人民醫(yī)院、自治區(qū)第三人民醫(yī)院、武警西藏總隊(duì)醫(yī)院、司法警官醫(yī)院、西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院、西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院等9家區(qū)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查。

　　應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，強(qiáng)化信息比對(duì)，采用多維度數(shù)據(jù)分析方法，篩查出超時(shí)間收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目、虛列項(xiàng)目、住院期間收取門診費(fèi)用或社區(qū)使用項(xiàng)目等疑點(diǎn)問(wèn)題，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金約1071萬(wàn)元。第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)篩查出的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，檢查人員針對(duì)問(wèn)題開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)檢查，查閱病例、查看設(shè)備、詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員等工作，對(duì)違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的行為進(jìn)行檢查。經(jīng)核查處理，目前已追回區(qū)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金約442萬(wàn)元。

　　此外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保基金使用的主體，在醫(yī)保基金管理上起著“第一守門人”的作用。通過(guò)醫(yī)保基金監(jiān)管檢查，進(jìn)一步引導(dǎo)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、管好醫(yī)務(wù)人員手中的“筆”、規(guī)范用好“每一分”醫(yī)保基金，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)齊制度短板，配齊配強(qiáng)醫(yī)保管理力量，盡快建立和完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理、培訓(xùn)、考核制度機(jī)制，不斷提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策重視、熟悉程度和守法意識(shí)，做到安全、有效使用基金。

　　下一步，自治區(qū)醫(yī)療保障局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度，努力打造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管格局，把整改“問(wèn)題清單”轉(zhuǎn)化為群眾“滿意清單”，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益。