云南省正式實施職工醫保門診共濟保障制度

　　迪慶州立足全州實際

　　補短板、強弱項、提質效

　　出臺了迪慶州職工醫保門診共濟實施細則

　　于2022年12月31日起正式實施

　　門診共濟保障制度的實施

　　保障職工醫保普通門診待遇

　　讓參保職工享受到醫保政策帶來的紅利

　　門診共濟的兩重含義

　　一是統籌共濟。對參保職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，使門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇。

　　二是賬戶共濟。實施門診共濟后，將個人賬戶保障范圍進一步延伸到父母、配偶、子女，并擴大支付范疇，增強個人賬戶共濟功能，提升保障效益。

　　迪慶州醫療保障局黨組書記、局長馮玉兵介紹：

　　“此次職工醫保門診共濟保障改革是為了激活大量沉淀的資金，讓更多有需要的人得到實惠，這才是改革的意義所在。改革后，大賬戶里的錢得到了更有效的利用，保障到真正更有需要的人。每個人無需求時少用，有看病需求時多用。”

　　建立共濟保障“大池子” 提升保障效益

　　職工醫保門診共濟保障制度改革以來，最明顯的變化是調整個人賬戶的計入比例。“門診共濟”實施前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入，門診共濟實施后，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。所以普遍個人賬戶的新計入減少。減少了部分并不意味著個人保障的損失，而是將原來由單位繳納的基本醫療保險費放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上是基金平衡轉移，目的為了更好解決參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。據統計80%以上的個人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個人賬戶沉淀達數萬元。另一方面，退休人員和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重。職工醫保統籌基金設立是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

　　職工普通門診看病可報銷

　　3月22日，在迪慶州人民醫院門診繳費窗口，迪慶州人民醫院職工章學美在收費室拿出手機展示自己的醫保電子憑證，就直接完成了報銷，個人負擔部分也直接從個人賬戶扣除了。

　　“這幾天我的肩周炎犯了，今天到中醫門診來檢查，用職工醫保卡支付，原本支付527.62元的費用，自己只支付了335.08元，由醫保統籌基金支付（醫保報銷）192.54元。減輕了我們的醫療費用負擔，感謝黨的好政策。”章學美說。

　　按照職工醫保門診共濟制度規定，參保職工一個自然年度內，在定點醫療機構普通門診發生的費用，在職人員的起付線及支付比例在一級、二級、三級定點醫療機構分別為30元、60%，60元、55%，90元、50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點，分別達到65%、60%和55%。職工普通門診費用統籌基金年度最高支付5000元。

　　職工門診共濟保障改革以來，互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發病門診醫療費納入統籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是罹患慢性病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。

　　自2022年12月31日零時迪慶州啟動實施了此項改革后，已有7.76萬人次職工享受醫保普通門診待遇，報銷比例最高65%，有力保障參保人門診就醫購藥需求，改革讓參保人獲得受益的紅利已經顯現。

　　個人賬戶全家可共享

　　門診共濟保障機制除增加普通門診醫療費用報銷外，還拓寬了參保職工個人賬戶的使用范圍。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，保障范圍更大，實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。

　　3月22日，陶永蓮帶兒子到醫院看病，在工作人員的指導下將其子何煜彬的醫保信息和自己的個人賬戶進行了綁定，在看病繳費的過程中，將兒子看病的花費一并通過自己的賬戶進行了報銷。“以前職工醫保卡里的錢只能本人使用，年輕人生病少，用的機會少；小孩和老人用的多一些。現在卡里的資金全家共享，方便多了，減輕了看病負擔。”陶永蓮說道。

　　改革后，個人賬戶還可以用于支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

　　迪慶州人民醫院黨委副書記、院長和嘉明表示：“建立門診共濟，擴大了慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受相應的報銷比例和額度。同時為落實好迪慶州職工醫保門診共濟政策，本院新設立便民門診，讓參保職工看病購藥更方便、醫療費用保障更充分、獲得感更強。”