專家解析安徽三甲醫(yī)院違規(guī)超收患者21萬多元醫(yī)療費一事

　　智能監(jiān)控確保醫(yī)保基金使用合規(guī)合法

　　□ 本報記者 　趙麗

　　□ 本報實習(xí)生 萬鵬

　　近日，安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院被舉報向患者超收21萬多元醫(yī)療費一事，引發(fā)廣泛關(guān)注。安徽省醫(yī)療保障局12月3日發(fā)布情況通報稱，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元。

　　目前，蕪湖市醫(yī)保局按協(xié)議已完成處理措施：全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。

　　《法治日報》記者根據(jù)公開信息梳理發(fā)現(xiàn)，對于這一事件，公眾關(guān)注的焦點主要集中在四個方面：蕪湖市第二人民醫(yī)院此舉會不會被定性為騙保？醫(yī)院賬單是怎么形成的？偽造病歷、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑等問題為何頻頻出現(xiàn)？如何加強(qiáng)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督和管理，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展？

　　圍繞這些焦點問題，記者采訪了相關(guān)業(yè)內(nèi)專家。

　　違規(guī)使用醫(yī)保會被定性為騙保嗎

　　根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局的通報內(nèi)容，蕪湖市第二人民醫(yī)院“涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元”。那么該醫(yī)院行為究竟會不會被定性為騙保？公安、衛(wèi)健部門在進(jìn)一步核查后可能會進(jìn)行怎樣的處理？

　　“現(xiàn)在醫(yī)保局認(rèn)定的是違規(guī)使用醫(yī)保，而違規(guī)使用醫(yī)保和多收錢是兩個不同的概念。”中國政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫說，目前刑法沒有專門關(guān)于醫(yī)保犯罪的罪名，涉及醫(yī)保或保險的刑事犯罪的罪名主要是保險詐騙罪、詐騙罪、合同詐騙罪。

　　劉鑫介紹，保險詐騙罪主要是指商業(yè)保險，而非這類社會保障的社保，所以一般涉及醫(yī)保資金的詐騙都是按照詐騙罪或者合同詐騙罪來處理的。但無論是詐騙罪還是合同詐騙罪，都涉及虛構(gòu)事實的問題。而該事件涉及的過度醫(yī)療、過度檢查、重復(fù)收費、超標(biāo)收費、套取醫(yī)保基金等問題都不涉及虛構(gòu)事實的問題。因此，就目前情況來看直接認(rèn)定為犯罪的可能性不大。“不過，如果在后續(xù)查證中存在虛構(gòu)病例騙取國家醫(yī)保資金等情況，則可能屬于詐騙行為。”

　　“實踐中，對于欺詐騙保行為的‘?dāng)?shù)額較大’‘?dāng)?shù)額巨大’‘?dāng)?shù)額特別巨大’的認(rèn)定比較困難。本案涉及的行為是否構(gòu)成刑法的詐騙罪，要看具體情節(jié)。”首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副教授孟彥辰告訴記者，2021年12月8日發(fā)布的《國家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》對騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接的具體金額沒有明確規(guī)定，我國刑法第266條沒有區(qū)分單位(法人)犯罪和個人(自然人)犯罪，也沒有將情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保基金詐騙罪和一般的欺詐罪予以區(qū)分，所以導(dǎo)致司法實踐中如何認(rèn)定刑法規(guī)定的“數(shù)額較大”的標(biāo)準(zhǔn)來確定詐騙罪，一直是困擾司法界的難點。

　　“騙取醫(yī)保基金涉嫌犯罪的，絕大多數(shù)以刑法第326條規(guī)定的詐騙罪論處。”孟彥辰說，公安部門會立案偵查，對案件進(jìn)行調(diào)查取證，并將案件移交檢察機(jī)關(guān)審查起訴。衛(wèi)健部門會根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法依規(guī)處理，如責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，罰款等；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動甚至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　中國醫(yī)師學(xué)會法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)則提醒說，在進(jìn)一步查證過程中，要考慮到醫(yī)療診治的復(fù)雜性，醫(yī)療是具有強(qiáng)烈個體化、個性化服務(wù)的行業(yè)，“應(yīng)安排專業(yè)醫(yī)生參與查證，不能只由財務(wù)人員去調(diào)查落實該醫(yī)院醫(yī)保使用問題”。

　　患者的醫(yī)療賬單是怎樣形成的

　　對于這起違規(guī)使用醫(yī)保基金案，有民眾為患者家屬點贊，因為其以“統(tǒng)計模型”方式查出問題；也有民眾直言，對于沒有相關(guān)專業(yè)知識的患者來說，看不懂醫(yī)療賬單怎么辦？

　　那么，每位患者的醫(yī)療賬單是如何形成的，醫(yī)院又是如何記賬的？

　　“基于醫(yī)療診療項目定價的標(biāo)準(zhǔn)，由臨床醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑按規(guī)范和實際診療情況填寫就診人的病案記錄，各個醫(yī)技部門根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容和病案記錄，將醫(yī)療服務(wù)項目(藥品、醫(yī)用耗材)的名稱、數(shù)量、價格、計價單位、金額等信息進(jìn)行翔實的記載，形成患者每日的明細(xì)清單。”孟彥辰說，患者出院或離院時，這些明細(xì)清單依據(jù)財務(wù)指標(biāo)歸類匯總形成結(jié)算清單，再根據(jù)醫(yī)保支付政策，劃定醫(yī)保基金、救助(補(bǔ)助)資金、個人自付資金等方式按照規(guī)定承銷比例進(jìn)行支付。一般情況下，在個人承擔(dān)一定自付費用的前提下，剩余大部分醫(yī)保費用都是通過醫(yī)保支付的形式由醫(yī)保部門統(tǒng)籌支出向醫(yī)院付費。

　　據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)系講師喬寧介紹，醫(yī)院記賬分為五步：

　　摘要總賬。醫(yī)院財務(wù)部門會首先匯總收到的各種票據(jù)、憑證等財務(wù)文件，然后進(jìn)行摘要總賬。

　　憑證錄入。把各種財務(wù)憑證逐張錄入票據(jù)中，根據(jù)憑證的類型，將其記入各個科目的明細(xì)賬戶中。

　　賬戶做賬。根據(jù)憑證分別在應(yīng)收賬款賬戶、應(yīng)付賬款賬戶、現(xiàn)金賬戶、庫存賬戶和收入賬戶等財務(wù)科目中進(jìn)行記賬、核算收支。

　　核對編制月末(季末)報表。在月底(季末)，對所有財務(wù)憑證進(jìn)行核對，在各財務(wù)主科目中結(jié)轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備財務(wù)報表。

　　期末結(jié)賬。期末會根據(jù)法定要求，做一次期末結(jié)賬，確定本期的收入和支出。

　　“對于患者來說，雖然存在醫(yī)患信息不對稱的情況，但并不代表對醫(yī)院超收等行為只能‘自認(rèn)倒霉’。”孟彥辰說，針對患者缺乏診療專業(yè)知識、不了解診療服務(wù)流程等問題，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加強(qiáng)宣傳，同時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要強(qiáng)化醫(yī)患之間的溝通，讓患者全面了解病情及用藥情況，了解前往醫(yī)院就診時的各個流程環(huán)節(jié)。患者務(wù)必留存相關(guān)信息文件及費用支付賬單，仔細(xì)對比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費用清單三項資料可能出現(xiàn)的過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題。

　　“患者對賬單有疑惑的時候，有權(quán)要求醫(yī)院解釋清楚。醫(yī)生也有義務(wù)對著醫(yī)囑與病人一一介紹相關(guān)的花費問題。”鄧?yán)麖?qiáng)說。

　　虛開診療項目等亂象緣何頻發(fā)

　　本案中，患者家屬發(fā)現(xiàn)，蕪湖市第二人民醫(yī)院還涉嫌虛構(gòu)治療項目，如虛構(gòu)患者接受運(yùn)動療法。《費用明細(xì)清單》顯示其父親接受運(yùn)動療法231次，共11088元。換言之，其父親住院117天，平均每天接受2次運(yùn)動療法，即便是在患者危重狀態(tài)等屬于絕對康復(fù)禁忌的時期也沒有例外。

　　現(xiàn)實中，偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)保卡等現(xiàn)象并不鮮見，背后原因為何？

　　“這其中的根源或是，醫(yī)保支付對醫(yī)生提供醫(yī)療行為的影響是顯著的。”一名在北京市某醫(yī)院從事多年物價工作的人士指出，不同類型醫(yī)保支付方式對醫(yī)生提供醫(yī)療行為影響不同，這與相應(yīng)醫(yī)保政策的報銷范圍、報銷比例以及起付線等政策內(nèi)容相關(guān)。

　　“一直以來，我國醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，即根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材等，醫(yī)院在診療過程中使用多少，醫(yī)保和患者根據(jù)比例就支付多少。”孟彥辰說，這種傳統(tǒng)制度模式下，慢慢就會滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)保基金過量支出、醫(yī)療資源過度浪費等嚴(yán)重后果，而且使得參保人承擔(dān)過多的醫(yī)療費用開支，產(chǎn)生更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　劉鑫提到，我國對醫(yī)院的定位一直都是非營利性、公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻沒有相應(yīng)的費用支持，醫(yī)院陷入生存和發(fā)展的“尷尬”局面。“目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有國家補(bǔ)貼，人員工資有相應(yīng)保障，省級甚至國家級醫(yī)院又在大量吸納病人，而一些地級市的三甲醫(yī)院、縣級醫(yī)院就處于‘兩頭受氣’的局面，其技術(shù)也不如省級醫(yī)院，就會想盡辦法增加收入，可能會驅(qū)使其‘動一些歪腦筋’。”

　　“醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保資金持淡漠態(tài)度，認(rèn)為從醫(yī)保資金中套取費用并不是大事，大不了退回去或者罰款。此外涉及科室的效益問題，醫(yī)院會對科室下達(dá)一定的創(chuàng)收、績效等目標(biāo)考核的要求。在這樣的動機(jī)驅(qū)使下，一些醫(yī)院會打‘擦邊球’，甚至直接違反國家醫(yī)保政策的規(guī)定。”劉鑫說。

　　喬寧認(rèn)為，個別醫(yī)生為了增加利潤，違背職業(yè)操守，誘導(dǎo)求醫(yī)者增加不合理的醫(yī)療需求，利用診斷、處方的權(quán)力為患者做不必要的治療，或直接利用信息優(yōu)勢聯(lián)合參保患者編造虛假的住院信息，騙取醫(yī)保基金。還有一些社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的部分工作人員不認(rèn)真履行職責(zé)，對虛假的醫(yī)療資料不予審查，便向他人支付醫(yī)療保險基金，或利用自己的職務(wù)便利，和參保人共同騙保，為騙取醫(yī)療保險基金提供便利。

　　醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制如何有效落實

　　為杜絕違規(guī)風(fēng)險，我國一直在醫(yī)保支付方式的改革中探索解決方案。2019年，我國開始試點按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG)和按病種分值付費(DIP)兩種新型付費模式。

　　據(jù)孟彥辰介紹，試點地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新型付費模式下，主動控制成本，減少不必要的診療、醫(yī)藥以及耗材項目，精細(xì)化管理程度提高。“醫(yī)院的效率、資源配置等多項績效指標(biāo)均有了明顯改善，比如例均費用、醫(yī)藥耗材費用、住院時長等指標(biāo)逐年下降，給老百姓看病就醫(yī)減輕了負(fù)擔(dān)。這兩種醫(yī)保支付方式的改革都是通過打包定價的方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務(wù)。”

　　“但蕪湖市第二人民醫(yī)院超收21萬元醫(yī)療費這一事件，也暴露出我國醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制未能得到充分有效的落實。”孟彥辰說。

　　在他看來，醫(yī)療保障最大的特點是第三方付費，這使得醫(yī)保基金在管理、使用、支付等各個環(huán)節(jié)存在各種道德風(fēng)險。從世界范圍來看，在整個社會保障體系建設(shè)中，醫(yī)療保障的困難最多。由于社會醫(yī)療保險本身是一種多元付費的體系，基金本身也存在碎片化的現(xiàn)象，監(jiān)管的主體多，利益關(guān)系非常復(fù)雜。“因為醫(yī)保不僅負(fù)責(zé)籌資，還負(fù)責(zé)管理醫(yī)療服務(wù)的供給，而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的各種特殊屬性，如醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)療產(chǎn)出不確定、醫(yī)療保險的道德風(fēng)險等，都使得監(jiān)管醫(yī)療保障基金存在困難，需要較強(qiáng)的技術(shù)手段和制度約束。”

　　喬寧也提出，就我國目前的醫(yī)保基金監(jiān)管而言，監(jiān)管單位數(shù)量較多，涉及醫(yī)療服務(wù)提供方、政府、醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)、藥監(jiān)局以及保險公司、會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)。然而，各個部門本身歸屬于不同的領(lǐng)域，具有不盡相同的職責(zé)范圍，其在監(jiān)督管理過程中存在交叉管理和重復(fù)監(jiān)管問題。

　　“這些部門需要形成聯(lián)合工作機(jī)制，加強(qiáng)信息共享，但多方關(guān)系的參與會造成信息共享存在滯后性，使得協(xié)同監(jiān)管存在銜接問題，不利于醫(yī)保基金的動態(tài)實時監(jiān)管。”喬寧說，在這種情況下，若醫(yī)保基金的運(yùn)行監(jiān)管出現(xiàn)問題，各部門之間也容易推卸責(zé)任，導(dǎo)致事件不能在第一時間得到解決。

　　在鄧?yán)麖?qiáng)看來，應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)生的處方權(quán)和自由處置權(quán)，而對于串醫(yī)保單子、掛床等問題應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，同時也要保證醫(yī)院合理的財務(wù)來源，讓醫(yī)生能夠心無旁騖地給患者看病。

　　受訪專家認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)健全完善基金監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等行業(yè)外部的監(jiān)管制度，共同保障醫(yī)保基金的安全和合理使用。同時推進(jìn)行業(yè)自律管理，引導(dǎo)和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好的作用。

　　“當(dāng)前我國刑法和社會保險法中有對騙保行為的處罰規(guī)定和對基金監(jiān)管的部分規(guī)定，但并未對醫(yī)保基金的違規(guī)使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程的規(guī)制。因可能侵害醫(yī)療保險基金的主體復(fù)雜，故豐富立法、細(xì)化醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)、建立多角度的醫(yī)療保險監(jiān)管的法律體系是當(dāng)前迫切的任務(wù)。”喬寧說。

　　孟彥辰建議，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療信息化，實現(xiàn)收費透明化。醫(yī)院通過信息化手段將各項收費公開透明地展示給患者，使患者能夠清楚了解各項費用的具體情況，從而增強(qiáng)對醫(yī)院的信任度和滿意度。另外，盡快出臺針對智能監(jiān)控系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)體系，深入推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控制度發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)信息平臺運(yùn)行安全，實現(xiàn)“保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全”與“打擊欺詐騙保”的有效平衡。

　　“建立科學(xué)有效的監(jiān)管機(jī)制需要政府、社會和醫(yī)院共同努力，通過完善法律制度、加強(qiáng)行政監(jiān)督、推進(jìn)信息化建設(shè)、智能監(jiān)控以及加強(qiáng)教育和培訓(xùn)等多種手段，全方位加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用的監(jiān)督和管理，促進(jìn)政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信有機(jī)結(jié)合，從而保障患者的合法權(quán)益，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。”孟彥辰說。(法治日報)