醫(yī)患共情 診療更貼心(大健康觀察·聚焦敘事醫(yī)學(xué)③)

　　敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國已經(jīng)十多年了，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科是較早貫徹這一理念的科室，取得了很好的效果，積累的平行病歷多達(dá)3000多份。這要?dú)w功于當(dāng)時(shí)的科主任凌鋒教授的大力提倡。中國的醫(yī)院有必要引入這一理念嗎？它能帶來什么樣的改變呢？日前，本報(bào)記者采訪了凌鋒教授。

　　讓醫(yī)生站在患者的角度去思考

　　記者：您是如何接觸到敘事醫(yī)學(xué)這一理念的？為什么會(huì)接受它？

　　凌鋒：2011年年底，在時(shí)任北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任韓啟德院士的召集下，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院舉行了一場“敘事醫(yī)學(xué)”座談會(huì)。當(dāng)時(shí)我也在被邀請參加之列，覺得這個(gè)理念非常重要。

　　醫(yī)學(xué)是科學(xué)，也是人學(xué)，其中如果沒有人學(xué)，這個(gè)科學(xué)就顯得很冰冷。尤其當(dāng)時(shí)發(fā)生了一些醫(yī)患糾紛事件，讓我感覺到社會(huì)在變，人的思想在變，人文的情懷也在變。在這種情況下，如果我們做醫(yī)生的不能力挽狂瀾，不能讓人文精神回歸科學(xué)，會(huì)使科學(xué)越來越冰冷，老百姓會(huì)產(chǎn)生越來越多的困惑。所以我很快有了共鳴。

　　記者：您一下子就接受了？

　　凌鋒：對(duì)，我不光是接受，還覺得這個(gè)事情是可以很好地實(shí)施的。所以，我在我們醫(yī)院當(dāng)神經(jīng)外科主任的時(shí)候，就把它實(shí)施起來了。

　　我們每年都要招很多住院醫(yī)師，還有進(jìn)修大夫，主要在他們中間實(shí)施，具體說就是讓他們每個(gè)月寫一篇平行病歷。

　　第一篇平行病歷是我們醫(yī)院院長寫的，他是我的學(xué)生，我的理念他非常接受，很快就寫了一篇，起到一個(gè)很好的帶頭作用。

　　開始大家不知道這個(gè)東西怎么寫。我告訴他們，就是寫你的所思所想，寫遇到的對(duì)你有感觸的患者的故事，那些能夠促進(jìn)靈魂升華的東西，能夠觸動(dòng)內(nèi)心最柔軟部分的東西，你把它寫出來就行了。

　　記者：為什么要寫出來呢？

　　凌鋒：寫出來本身就是一個(gè)再思考再加工，再重新觸動(dòng)自己的“反芻”過程，否則在平時(shí)遇到這種事情，它就是一閃念，一下就過去了。但是，現(xiàn)在讓你寫，你就會(huì)回憶，就會(huì)梳理，然后整理出來，會(huì)把它升華，會(huì)讓這段經(jīng)歷跟自己有更多的交流。時(shí)間久了以后，就更能夠體諒患者，設(shè)身處地替患者著想。

　　這點(diǎn)其實(shí)是最重要的，讓醫(yī)生站在患者的角度去思考，假如這個(gè)患者是你的兄弟姐妹，你會(huì)怎么處理？換位思考非常重要，其實(shí)就是大醫(yī)精誠的實(shí)質(zhì)。你互換了，共情了，你拿患者的命當(dāng)你的命，你的命有多重，患者的命就有多重。

　　有時(shí)徹底治療未必就是最好的方法

　　記者：資料顯示，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科推行敘事醫(yī)學(xué)理念，已經(jīng)堅(jiān)持10多年了，積累下3000多份平行病歷了。這是怎么做到的？還會(huì)一直推行下去嗎？

　　凌鋒：會(huì)一直推行下去，因?yàn)槲覀円呀?jīng)把平行病歷的撰寫作為住院醫(yī)師培訓(xùn)的一條醫(yī)學(xué)人文精神的考核標(biāo)準(zhǔn)，屬于一票否決。也就是說，如果你沒寫平行病歷，其他的考試再好都沒用。

　　記者：會(huì)不會(huì)太嚴(yán)苛了？

　　凌鋒：一個(gè)冰冷的醫(yī)生有什么用？跟機(jī)器人有什么兩樣？機(jī)器人還更精準(zhǔn)呢。既然你是個(gè)大活人，就應(yīng)該有溫度，做一個(gè)有思想的醫(yī)生，一個(gè)有溫度的醫(yī)生。

　　記者：您剛才說，咱們是在住院醫(yī)師中推行這個(gè)制度，那么其他的醫(yī)生護(hù)士是不是就不需要做這個(gè)事情了？

　　凌鋒：不是，因?yàn)樽≡横t(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)生最開始訓(xùn)練的階段。書寫平行病歷，是讓他們在行醫(yī)之初就開始培養(yǎng)人文情懷。上級(jí)醫(yī)生要指導(dǎo)他們。

　　對(duì)于住院醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)生，我們會(huì)定期組織討論會(huì)，讓他們更多去談一些經(jīng)歷過的事兒，不光談醫(yī)療中的問題，也會(huì)談自己的思考。

　　通過討論我發(fā)現(xiàn)，他們每一個(gè)人內(nèi)心里都有一塊最痛的地方，就是說治成功的病例很多都不記得了，但是做錯(cuò)了的一件事兒，就會(huì)刻骨銘心地記著。

　　有一位醫(yī)生講過一個(gè)故事，曾經(jīng)治療過的一位女孩子截癱了。他很惦記她，后來還到唐山這位患者家中去看望她。去了之后，患者對(duì)醫(yī)生說，叔叔我給你看個(gè)東西。拿出來兩個(gè)殘疾證，一個(gè)是她哥哥的，從小就智障，一個(gè)是她自己的。看到這一幕，這位醫(yī)生當(dāng)時(shí)就哭了，如今回憶起來仍然哽咽失聲。他覺得患者在他的治療之下沒有恢復(fù)健康反而變成了殘疾，很內(nèi)疚。后來他就想辦法鼓勵(lì)她，幫助她上大學(xué)，幫她找工作，做了很多這方面的事。

　　這樣的討論對(duì)于醫(yī)生治療患者會(huì)非常有用，激勵(lì)他們提升技術(shù)，提醒他們查找漏洞。這位醫(yī)生如今已經(jīng)是功成名就的學(xué)科帶頭人，但他仍然精研醫(yī)術(shù)，認(rèn)真對(duì)待每次手術(shù)，熱心呵護(hù)每位患者。

　　記者：經(jīng)過這樣的討論和反思，醫(yī)生在今后的診療中會(huì)更加用心。

　　凌鋒：是的，而且會(huì)設(shè)身處地為患者考慮，我應(yīng)該多做還是少做，應(yīng)該做到什么程度。這個(gè)度怎么把握，實(shí)際上不完全是科學(xué)的東西。臨床的選擇不是用規(guī)章制度就能確定的，比如開飛機(jī)，根據(jù)操作規(guī)程來就行，因?yàn)轱w機(jī)是死的，但人不一樣，每個(gè)人的內(nèi)在環(huán)境不一樣，必須要進(jìn)入到每一位患者的世界中去做抉擇。

　　比如，聽神經(jīng)瘤往往跟面神經(jīng)緊挨著，做聽神經(jīng)瘤切除時(shí)會(huì)影響到面神經(jīng)，導(dǎo)致面癱。有一些患者對(duì)面容非常在意。如果我們把腫瘤切得干干凈凈的，肯定能有效防止復(fù)發(fā)，延續(xù)生命，但是帶來的結(jié)果有可能是面癱，對(duì)這個(gè)患者來說就是生不如死，很影響生存質(zhì)量。他們寧可再動(dòng)一次手術(shù)都不愿意面癱。所以在這種情況下，對(duì)粘在面神經(jīng)上的一些腫瘤，我們可能就需要保守一些，留在神經(jīng)上，以后再用其他的辦法去處理。

　　每一個(gè)人的需求是不一樣的，不能千篇一律地說，徹底治療就是最好的方法，未必。不同需求，不同方案，在不同方案的比對(duì)、選擇中會(huì)促進(jìn)醫(yī)術(shù)有更大的提升。換言之，以人文情懷注入診療的時(shí)候，對(duì)技術(shù)反而會(huì)有更好的推動(dòng)和提高，不是說越人文越保守。現(xiàn)在我們的聽神經(jīng)瘤切除時(shí)的面神經(jīng)保存率就達(dá)到了98%。

　　醫(yī)生的“第二種快樂”

　　記者：除了平行病歷，敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還體現(xiàn)在哪里？

　　凌鋒：治療任何一個(gè)患者都是有風(fēng)險(xiǎn)的，只是風(fēng)險(xiǎn)大還是小的區(qū)別。我們要平衡風(fēng)險(xiǎn)。比如讓患者簽手術(shù)同意書，你如果只說有死的危險(xiǎn)，有癱的危險(xiǎn)……患者當(dāng)時(shí)腿就軟了，覺得不做手術(shù)吧，問題不解決，做吧，不是死就是殘，很難抉擇。

　　我們跟患者不是這么談的，我們都是說，你這手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)，但比例有多小；做了手術(shù)以后，改善的益處有多大。看到風(fēng)險(xiǎn)收益比是怎樣的，患者或者家屬就會(huì)很清晰地認(rèn)識(shí)到，這個(gè)險(xiǎn)值得去冒，即便有風(fēng)險(xiǎn)我也認(rèn)了，因?yàn)槲乙非蟾蟮氖找妗?/p>

　　記者：推行敘事醫(yī)學(xué)理念10多年下來，給科室?guī)砹耸裁礃拥淖兓?/p>

　　凌鋒：變化是潛移默化的，最大的表現(xiàn)是我們科的人的整體風(fēng)貌和別的科不太一樣，主要反映在談吐上、患者的反應(yīng)上。

　　很多到我們科看病的患者都是“周游列國”的，他們會(huì)到很多地方看病之后，到我們這兒。通過對(duì)比，他們會(huì)說，你們的醫(yī)生態(tài)度很和藹可親，愿意多做解釋，而且解釋的東西正是他們心里想問的事情。

　　有些患者見到專家就很緊張，問問題也問不到點(diǎn)兒上。但我們的醫(yī)生都會(huì)比較耐心地告知、解釋，手術(shù)后還會(huì)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。患者得病時(shí)最無助，因?yàn)椴欢t(yī)，也會(huì)有無窮多的恐懼和焦慮。在這種情況下，關(guān)心他，呵護(hù)他，他就跟在茫茫大海里抓到一塊木頭一樣，所以他們會(huì)覺得我們的醫(yī)生不太一樣。

　　記者：敘事醫(yī)學(xué)需要在中國普及推廣嗎？

　　凌鋒：必須要普及，必須讓每一個(gè)醫(yī)生都成為溫暖的醫(yī)生，這樣老百姓才能獲益。醫(yī)生不能只注重提高技術(shù)，提高技術(shù)是為了誰？為患者，患者是人，人有七情六欲。治病時(shí)，技術(shù)層面的東西只占1/3，2/3是人的心理、情緒、精神、情感。如果你的1/3不能跟那2/3融在一起的話，你的工作只是一個(gè)1/3，對(duì)一個(gè)患者的作用也只是1/3而已。如果能融合好的話，對(duì)生命就有莫大幫助。

　　醫(yī)生所有的改進(jìn)都是為了別人，所有的提高都是為了別人，是把快樂建立在別人的健康之上。所以實(shí)際上醫(yī)生有“第二種快樂”。很多人只有一種快樂，比如賺了錢很快樂。當(dāng)醫(yī)生做了一臺(tái)成功的手術(shù)，他很快樂。而患者獲得了健康，家庭獲得了幸福，回饋回來的快樂是醫(yī)生的第二種快樂。

　　這個(gè)快樂，非常純粹。

　　熊 建