每當(dāng)有患者尤其是風(fēng)濕免疫科的患者咨詢醫(yī)生：“大夫，我現(xiàn)在吃著阿侖膦酸鈉，可以拔牙嗎？”醫(yī)生會(huì)非常鄭重地告知患者“不可以”。雙膦酸鹽一類的藥物是治療骨質(zhì)疏松的常用藥。但為什么吃治骨松的藥，醫(yī)生卻不讓患者拔牙呢？今天就來(lái)聊一聊這其中的關(guān)竅。

　　這個(gè)藥的罕見副作用 可致頜骨壞死

　　說(shuō)起骨質(zhì)疏松，相信大家都不陌生，而提到骨質(zhì)疏松的藥物治療，雙膦酸鹽是常用的用于治療骨質(zhì)疏松的藥物，目前臨床上常用的藥物包括阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸鈉等。

　　雙膦酸鹽用藥期間，為什么不能拔牙？ 拔牙會(huì)使雙膦酸鹽用藥人群的頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)增高。頜骨壞死、頜骨質(zhì)缺血性壞死，常出現(xiàn)疼痛、腫脹、骨外露、局部感染和頜骨病理性骨折，是雙膦酸鹽治療的一種罕見并發(fā)癥。當(dāng)使用雙膦酸鹽治療的骨質(zhì)疏松患者發(fā)生該并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即停止治療。

　　雙膦酸鹽導(dǎo)致頜骨壞死的具體機(jī)制目前還存在爭(zhēng)議，可能的機(jī)制主要有破骨細(xì)胞功能障礙、局部細(xì)菌定植和炎癥。

　　破骨細(xì)胞功能障礙 正常情況下，在成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞共同作用下，骨組織不斷更新，死骨可被吸收再生。雙膦酸鹽能抑制破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致破骨細(xì)胞能量代謝障礙。同時(shí)，雙膦酸鹽在骨表面聚集，抑制破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致骨重建能力下降，引起頜骨壞死。

　　局部細(xì)菌定植和炎癥 一些口腔定植菌(G-菌)的細(xì)菌脂多糖可以促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)，加速骨吸收，同時(shí)增加口腔局部酸度，抑制傷口愈合，導(dǎo)致骨壞死。

　　此外，雙膦酸鹽在代謝過程中產(chǎn)生活性氧，導(dǎo)致局部軟組織破壞。

　　雙磷酸鹽“搞事情”關(guān)拔牙什么事？

　　為什么說(shuō)，拔牙會(huì)加重雙膦酸鹽用藥人群頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)呢？拔牙是一種有創(chuàng)面的操作，是加重頜骨壞死的危險(xiǎn)因素。一方面，雙膦酸鹽容易聚集在骨轉(zhuǎn)換活躍的區(qū)域；另一方面，牙周疾病引起局部微血管損傷，細(xì)菌構(gòu)成了局部微環(huán)境炎癥，拔牙的創(chuàng)面會(huì)影響骨重建的過程。

　　此外，糖尿病、牙周病、使用糖皮質(zhì)激素、免疫缺陷、吸煙等都是頜骨壞死的高危因素。

　　正因如此，許多風(fēng)濕免疫疾病患者，因病情需要使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或生物制劑，都屬于高危人群。

　　特別提醒使用雙膦酸鹽的風(fēng)濕免疫疾病患者，在用藥期間需要注意是否有牙齦疼痛、腫脹、骨外露、局部感染等癥狀，必要時(shí)需要到口腔科就診。如果在用藥期間拔了牙，需要保持良好的口腔衛(wèi)生，重視口腔潔治，可一定程度預(yù)防雙膦酸鹽引起的下頜骨壞死。如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，及時(shí)到口腔科就診。

　　降低壞死風(fēng)險(xiǎn) 服藥人群看過來(lái)

　　想要預(yù)防和降低雙膦酸鹽用藥人群頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，主要需要注意以下幾個(gè)方面。

　　1、抗骨質(zhì)疏松治療前完成必要的口腔手術(shù)，在口腔手術(shù)后正確使用抗生素，使用漱口液，拔牙后正確閉合創(chuàng)面，保持良好的口腔衛(wèi)生。

　　2、對(duì)于存在頜骨壞死的高風(fēng)險(xiǎn)患者，在進(jìn)行復(fù)雜性侵入性口腔手術(shù)(包括拔牙)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3至6個(gè)月后，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無(wú)口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽。

　　3、保持口腔清潔，注意口腔衛(wèi)生。

　　文/魏慧(北京大學(xué)第三醫(yī)院）