本報記者 冷翠華

　　南寧警方近日發(fā)布消息，成功破獲一起家族式騙保案。一團伙成員先向多家保險公司購買人身意外險，再自傷自殘、住院治療，接著偽造發(fā)票向投保的保險公司發(fā)起理賠，騙保上百萬元。

　　業(yè)內(nèi)人士認為，意外險之所以成為不法分子的騙保工具，一是其具有較高的杠桿屬性；二是保險公司風(fēng)控缺失；三是部分人員法律意識淡漠。要解決這一問題，需要多方合力推進。

　　騙保手法曝光

　　根據(jù)南寧警方2月18日通報的案件詳情，去年7月份，南寧市公安局西鄉(xiāng)塘分局接到廣西保險協(xié)會報案稱，宋某某等7人，在向多家保險公司購買人身意外傷害保險后不久，便因傷住院，出院后偽造住院發(fā)票，向保險公司發(fā)起理賠并獲得賠付，涉案金額達50多萬元。

　　接案后，南寧警方偵查發(fā)現(xiàn)，該案是以楊某某為首的家族式保險詐騙團伙作案，其妻子、女兒、女婿均為團伙成員。而楊某某有多年保險行業(yè)從業(yè)經(jīng)驗，熟悉保險理賠流程及行業(yè)漏洞，曾因犯保險詐騙罪先后兩次被判處有期徒刑。

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該團伙的作案手法主要分為四步，第一步，物色有前科劣跡或身患疾病、對資金有迫切需求的人員，以“免費治病還能獲得報酬”為誘餌，先后引誘犯罪嫌疑人宋某某等人加入詐騙團伙；第二步，為團伙成員投保；第三步，團伙成員自傷入院；第四步，偽造發(fā)票申請保險理賠。

　　據(jù)辦案民警介紹，犯罪嫌疑人投保費用一般為一兩百元，受傷住院可以獲得1萬元至1.5萬元的保險賠付，然后偽造發(fā)票向多家保險公司申請理賠，一次可以騙保20萬元至30萬元。

　　據(jù)警方查證，該案涉及河南、廣西、廣東等5個省(區(qū))的8個市縣，騙保金額高達上百萬元。

　　意外險為何成為不法分子的騙保工具？BestLawyers聯(lián)合創(chuàng)始人李世同對《證券日報》記者表示，主要有三方面原因，一是意外險具有保費較低、保額較高的特點，其高杠桿屬性使不法分子的騙保成本較低；二是部分保險公司在承保環(huán)節(jié)風(fēng)控相對薄弱，或者風(fēng)控手段比較有限；三是有的地方尤其是偏遠地區(qū)在醫(yī)療管理等方面比較混亂，給保險詐騙留下了可乘之機。

　　減少騙保需多方合力

　　從保險公司經(jīng)營角度看，意外險價格十分便宜，且大多通過第三方渠道銷售，險企實際收取的保費較少。而在正常的賠付之外，險企還要面臨保險詐騙的難題，給意外險經(jīng)營再增一層壓力。

　　記者獲得的行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年，財產(chǎn)險公司經(jīng)營意外險的承保利潤分別為-11.10億元、-9.23億元以及-1.58億元，承保利潤率分別為-3.18%、-1.94%以及-0.32%。盡管縱向來看，產(chǎn)險公司承保虧損比例在逐步縮小，但直到2020年行業(yè)仍處于經(jīng)營虧損狀態(tài)。

　　改善意外險經(jīng)營，需要開展多方面工作，做好保險反欺詐工作、減少潛在損失便是其中之一。記者通過裁判文書網(wǎng)查詢發(fā)現(xiàn)，從2011年到2021年，關(guān)于保險詐騙的案件數(shù)量分別為7件、31件、113件、449件、616件、742件、756件、883件、923件、1035件、557件。盡管這一數(shù)據(jù)并非精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，但近年來保險詐騙的變化趨勢可見一斑。

　　那么，如何做好保險反欺詐工作？李世同認為，需要從三個方面合力推進，一是保險公司需要提升風(fēng)控意識，認真落實保險行業(yè)反保險欺詐組織工作指引，不要為了業(yè)務(wù)而放松承保風(fēng)控。二是推動行業(yè)信息共享。要從機制上合理合法地推進信息共享，讓信息在風(fēng)控中發(fā)揮作用。三是推動保險公司接入央行征信系統(tǒng)，在承保環(huán)節(jié)就可以查詢投保人征信，從前端做好風(fēng)險防范。

　　據(jù)介紹，現(xiàn)實中受限于行業(yè)信息共享難以及接入央行征信系統(tǒng)難，部分風(fēng)控意識較強的保險公司在承保時一般通過“建群”的方式來互通信息，對一些大額保單，險企通過詢問同業(yè)公司的方式獲知投保人的行為，如果投保人在不同險企的累計限額“超標(biāo)”，則不承保相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　強化法律意識

　　針對保險詐騙，業(yè)內(nèi)人士普遍表示，無論是保險公司還是大眾，都應(yīng)強化法律意識，遵紀(jì)守法。

　　“一旦進行保險詐騙，便觸犯了刑法，其性質(zhì)是很嚴(yán)重的?！崩钍劳硎尽８鶕?jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條，進行保險詐騙活動，根據(jù)數(shù)額不同，將處以不同期限的徒刑或者拘役，并處罰金。

　　值得注意的是，通過以下這些行為騙取保險金的，都屬于保險詐騙：投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的；投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度；投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故；投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故；投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病。

　　有業(yè)內(nèi)人士介紹，現(xiàn)實中，在保險索賠時夸大損失程度的現(xiàn)象是較常見的，且相關(guān)人員并未意識到其性質(zhì)的嚴(yán)重性。因此，增強普法教育，讓大眾知法、守法，對減少保險詐騙也十分重要。（證券日報）