直到近期，福建省三明市沙縣區(qū)市民翁華的醫(yī)保賬戶里還結(jié)余1萬多元。一年前，翁華剛發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)保賬戶里的1萬多元余額時(shí)，還以為弄錯(cuò)了。作為一名有13年病史的糖尿病患者，得病的前幾年，每年年底，翁華的醫(yī)保賬戶里就沒有錢了。第二年前一兩個(gè)月買藥，得自己掏錢。

　　去年，為了搞清楚這件事，他專門去沙縣總醫(yī)院一樓門診大廳咨詢。原來是因?yàn)閳?bào)銷起付線從900元降到了600元，個(gè)人報(bào)銷比例從70%提高到了90%。而且，藥品價(jià)格也降了，翁華常吃的瑞格列奈片，“很便宜啦，一天才合幾毛錢。”

　　翁華就診的沙縣總醫(yī)院是我國緊密型縣域醫(yī)共體改革的“模范生”，同時(shí)也是三明醫(yī)改的重要組成部分。“郡縣治，天下安”，在過去近十年的醫(yī)改過程中，縣域內(nèi)的基層醫(yī)改是一項(xiàng)重點(diǎn)工作。特別是在“十三五”時(shí)期，我國開始大規(guī)模推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，為均衡布局醫(yī)療資源提供了重要支撐。2021年3月23日，習(xí)近平總書記在福建省三明市沙縣總醫(yī)院考察時(shí)說：“我很關(guān)注你們的改革。這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔(dān)當(dāng)。”

　　2017年，原沙縣醫(yī)院和沙縣中醫(yī)院合并成沙縣總醫(yī)院。沙縣總醫(yī)院下轄10個(gè)分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，128個(gè)村衛(wèi)生所，形成縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體，承擔(dān)全縣26萬人的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健、健康教育與促進(jìn)等職責(zé)。下級醫(yī)院的人、財(cái)、物統(tǒng)一交由沙縣總醫(yī)院調(diào)配。

　　改革效果好不好，老百姓會(huì)用腳投票。2020年，沙縣總醫(yī)院共向上轉(zhuǎn)診2430人，下轉(zhuǎn)隨訪管理11676人，全區(qū)基層門診就診率從2017年的54.4%提高到57.4%。

　　縣域內(nèi)醫(yī)院從競爭變成合作

　　在沒有成立沙縣總醫(yī)院之前，沙縣醫(yī)院、沙縣中醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的12個(gè)基層分院都是獨(dú)立營業(yè)，它們之間相互爭搶病人和醫(yī)保基金，三明市的其他縣（區(qū)、市）也是如此。據(jù)三明市醫(yī)保局資料，2011年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支2.08億元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金虧欠全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748.64萬元。

　　“過去，醫(yī)保和醫(yī)院的關(guān)系就像是貓抓老鼠。”沙縣區(qū)總醫(yī)院院長謝顯金在接受媒體采訪時(shí)說，“醫(yī)院想盡方法套取醫(yī)保基金，像是小病大養(yǎng)、掛床體檢等形式，很多醫(yī)院都會(huì)做。”

　　沙縣總醫(yī)院成立后，三明市將醫(yī)保基金打包給該醫(yī)院。沙縣總醫(yī)院的負(fù)責(zé)人統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)保基金，并且“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”。過去相互競爭的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變成了一個(gè)責(zé)任共擔(dān)、利益共享的共同體。

　　謝顯金表示：“通過我們這幾年的改革，醫(yī)保資金有所結(jié)余，在這種情況下，我們可以通過報(bào)銷比例大幅度升高，讓百姓承擔(dān)得起看病壓力。”

　　牽住了醫(yī)保基金這個(gè)“牛鼻子”之后，沙縣總醫(yī)院通過健康管理讓患者少生病、晚生病，一樣可以獲得結(jié)余的醫(yī)保基金。縣域內(nèi)的健康管理模式開始從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

　　2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)文件，明確指出要組建縣域醫(yī)共體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)。“文件印發(fā)后，各地結(jié)合實(shí)際，采取多種形式推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，取得了一定成效。但還存在整合程度、推行力度不一，內(nèi)部管理不夠緊密，資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診效果不明顯等問題。”國家衛(wèi)健委基層司司長聶春雷說。

　　2019年，在總結(jié)過去三明、安徽等地醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)健委提出，要推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體改革。與以往縣域醫(yī)共體不同，緊密型縣域醫(yī)共體重點(diǎn)是圍繞建設(shè)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，形成縣域一盤棋、管理一本賬、服務(wù)一家人。

　　聶春雷解釋說，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的核心是利益共同體，因?yàn)橹挥邪牙婀餐w完善好，才能有可持續(xù)性。醫(yī)保基金是醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益的重要來源，能否節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用，讓參與的單位共同受益，真正做到醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保基金的打包付費(fèi)，結(jié)余留用，是非常關(guān)鍵的。

　　醫(yī)改推進(jìn)到鄉(xiāng)村

　　2019年，國家衛(wèi)健委在全國啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，確定山西、浙江兩省，其他省份754個(gè)縣為試點(diǎn)縣，2021年，又增加新疆維吾爾自治區(qū)為試點(diǎn)自治區(qū)。

　　山西省縣域人口占到總?cè)丝诘?0%。2017年，該省就開始了緊密型縣域醫(yī)共體改革。在改革過程中，山西省將縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理。同時(shí)，改革人事編制管理、分配制度和考核評價(jià)機(jī)制。

　　此外，山西省的一體化改革盤活了縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化了資源配置；促進(jìn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落地落實(shí)；暢通了雙向轉(zhuǎn)診通道，方便了老百姓家門口看病就醫(yī)。

　　山西省孝義市南梧桐村村民龔俊珍切實(shí)地感受到了醫(yī)改帶來的實(shí)惠。今年年初，她開始在距離家門口僅300米的孝義市人民醫(yī)院梧桐分院進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，每月費(fèi)用不到1000元，醫(yī)保還能報(bào)銷一部分。

　　梧桐分院原是孝義市梧桐鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2017年，孝義市作為山西省首批緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革試點(diǎn)，由市人民醫(yī)院正式接管。改建后的孝義市人民醫(yī)院梧桐分院通過資源下沉、提升能力，探索出一條基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、康復(fù)養(yǎng)老和中醫(yī)特色的一體化服務(wù)新路，深受當(dāng)?shù)厝罕娬J(rèn)可。

　　2020年11月27日，山西省人大常委會(huì)議通過全國首部關(guān)于“緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)”的地方性法規(guī)《山西省保障和促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化辦法》（以下簡稱《辦法》）。《辦法》針對山西省改革的難點(diǎn)、堵點(diǎn)，提出富有山西省特點(diǎn)的法規(guī)制度方案。比如，為筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，進(jìn)一步提高村醫(yī)待遇，規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

　　除了山西、浙江由省人大立法出臺醫(yī)共體建設(shè)的地方法規(guī)外，安徽、江西等8個(gè)省以黨委政府名義印發(fā)相關(guān)文件，山東、河南等7個(gè)省份將醫(yī)共體建設(shè)納入對地方黨政領(lǐng)導(dǎo)考核內(nèi)容。2020年，754個(gè)試點(diǎn)縣中，符合緊密型縣域醫(yī)共體標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到535個(gè)，占比71%。試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比下降趨勢整體出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診占比、慢病患者基層管理率達(dá)到55%和77%，比2019年分別提高約2.3個(gè)和2.2個(gè)百分點(diǎn)。

　　此外，通過實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)、結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，緊密型縣域醫(yī)共體將更多工作轉(zhuǎn)向健康管理，試點(diǎn)地區(qū)參保居民住院率從2019年的24%下降至2020年的15%，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比提高到61.2%，好于全國平均水平，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕。

　　中青報(bào)·中青網(wǎng)記者 劉昶榮 來源：中國青年報(bào)